Приложение 4. Протокол ультразвукового исследования в 1 триместре беременности (11-14 недель)

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополь
от 19.08.2016 г. N 1085

                        Протокол

          ультразвукового исследования в 1 триместре

                 беременности (11-14 недель)

N: ____________                        дата: ___________

Ф.И.О.: __________________________________ Возраст: _________

Первый день последней менструации _____ срок беременности ____

нед _______ дня(ей)

В полости матки визуализируется _____ плодное(ых) яйцо(а) ___

плод(а) КТР: ___________ мм, что соответствует _______ неделе

беременности

Сердцебиение плода:  есть;  нет; ЧСС_уд/мин

|олщина воротникового пространства: __ мм

Носовые кости:  визуализируются, длина __ мм;   эхогенность;

  не визуализируются

Пульсационный индекс в венозном протоке: _______

Трикуспидальнаярегургитация:  нет;  да

Анатомия эмбриона/плода:

Кости свода черепа: _____________ Передняя брюшная стенка

(целостность): __________________________________________

Сосудистые сплетения: _____________ Желудок: _______________

Срединное м-эхо:_______________ Мочевой пузырь: ___________

Позвоночник:____________ Конечности верхние: ______________

Сердце 4-х кам. срез: ______________ нижние: ________________

Врождённые пороки развития:  Не обнаружено;  Обнаружено:

__________________________________________________________

Особенности строения плода:

__________________________________________________________

Преимущественная локализация хориона:  передняя,  задняя,

 дно матки,  область внутреннего зева,  другое:

__________________________________________________________

Структура хориона:  не изменена;  изменена

Миометрий: ________________________________________________

Визуализация:  удовлетворительная;  затруднена, вследствии:

__________________________________________________________

Заключение:

__________________________________________________________

Рекомендовано:

__________________________________________________________

Дата обследования во 2 триместре беременности (в сроки 19-21

нед.) ______________

Ф.И.О. врача: Подпись: