Приложение N 3. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково"), утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Республики Крым от 3 октября 2014 г. N 6

                        Реквизиты

    документов о государственной регистрации медицинских

       изделий (оборудования, аппаратов, приборов, 

   инструментов), необходимых для выполнения заявленных 

    работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

___________________________________________________________

    (наименование соискателя лицензии и адрес места

        осуществления медицинской деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

__________________________________________________________

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или

    уполномоченного представителя юридического лица

            (индивидуального предпринимателя))

"_"____________ 20__ г.               _________________

                                          (подпись)

М.П.