Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 16
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
N 6 от 3 октября 2014 г.

                                           В Министерство

                                           здравоохранения

                                           Республики Крым

                         Заявление

       о предоставлении дубликата (копии) лицензии 

      на осуществление медицинской деятельности (за 

   исключением указанной деятельности, осуществляемой

   медицинскими организациями и другими организациями, 

    входящими в частную систему здравоохранения, на 

    территории инновационного центра "Сколково")*

______________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица,

            индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

  (адрес места нахождения юридического лица, адрес места

______________________________________________________________

         жительства индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

 (государственный регистрационный номер записи о создании

______________________________________________________________

      юридического лица, о государственной регистрации

______________________________________________________________

              индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

        (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат (копию) лицензии  на  осуществление

медицинской деятельности, выданной Министерством здравоохранения

Республики Крым.

Номер и дата регистрации  лицензии на осуществление  медицинской

деятельности

_____________________________________________________________

 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

представителя юридического лица(индивидуального предпринимателя)

"__"_____20__г.                          __________________

                                               подпись

М.П.

_____________

* Далее - медицинская деятельность.