Приложение N 3. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково"), утвержденному приказом
Министерства здравоохранения Республики
Крым от 3 октября 2014 г. N 6

                         Реквизиты

         документов о государственной регистрации 

       медицинских изделий (оборудования, аппаратов, 

    приборов, инструментов), необходимых для выполнения 

         заявленных работ (услуг), составляющих 

              медицинскую деятельность

___________________________________________________________

 (наименование лицензиата и адрес места осуществления

              медицинской деятельности)

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

__________________________________________________________

     (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или

    уполномоченного представителя юридического лица

           (индивидуального предпринимателя))

"__"_____________20__ г.                  ________________

                                             (подпись)