Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
N 6 от 3 октября 2014 г.

Регистрационный номер ______             от _______________

                                 В Министерство

                                 здравоохранения

                                 Республики Крым

                        Заявление

      о переоформлении лицензии на осуществление 

   медицинской деятельности (за исключением указанной 

 деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

      и другими организациями, входящими в частную

         систему здравоохранения, на территории 

         инновационного центра "Сколково")*

Регистрационный N _____ лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности от "__"_________ 20__ г., предоставленной _________

________________________________________________________________

             (наименование лицензирующего органа)

   I. В связи с (нужное указать):

   реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

   реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

   изменением наименования лицензиата;

   изменением адреса места нахождения лицензиата;

   изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

   изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

   изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса	Выдан ____________ _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ______ N _______________ Адрес ____________	Выдан ___________ _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ______ N _______________ Адрес ____________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________ _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ______ N _______________ Адрес ____________	Выдан ____________ _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ______ N _______________ Адрес ____________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	_____________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________________
10.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________________________ N _________________________________ Адрес ______________________________
11.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности
12.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
14.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	** На бумажном носителе (лично)
		** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
		** В форме электронного документа

   II. В связи с (нужное указать):

   изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

   изменением  перечня  выполняемых  работ (услуг), составляющих

медицинскую деятельность,  ранее  не  указанных  в  лицензии  на

осуществление медицинской деятельности;

   прекращением медицинской деятельности  по  одному  адресу или

нескольким  адресам мест осуществления медицинской деятельности,

указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

   прекращением    выполняемых    работ   (услуг),  составляющих

медицинскую деятельность;

   истечением   срока   действия  лицензии  (лицензий),  на виды

деятельности, наименования которых изменены, не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _______________________________ Адрес ___________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _______________________________ Адрес ___________________________
9.	Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
11.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	** На бумажном носителе (лично) ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа
12.	** в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности ** в связи с изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.1	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Наименование органа (организации), выдавшего документ ________________________________ Дата ____________________________ Номер ___________________________
12.3	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего документ ________________________________ Дата ____________________________ Номер ___________________________
12.4	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.	** в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности ** в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
13.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются
13.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности. Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
14.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:

   К  заявлению  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление

медицинской деятельности прилагается опись документов  согласно

приложению N 2.

___________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

              представителя юридического лица

            (индивидуального предпринимателя))

"_"___________20__ г.                     _______________

                                            (подпись)

М.П.

________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.