Приложение N 4. Акт обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого помещения

Приложение N 4
к Порядку предоставления компенсации
стоимости на проведение капитального
ремонта жилых помещений ветеранам
и инвалидам Великой Отечественной войны
1941 - 1945 годов, не имеющим оснований
для обеспечения жильем в соответствии
с Указом Президента Российской Федерации
от 07.05.2008 N 714

Акт обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого помещения

N

"

"

201

г.

Ф.И.О ветерана

Дата рождения: "

"

19

года.

Льготная категория ветерана

Документы, подтверждающие льготную категорию

Адрес:

(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и улицы, номер дома и квартиры)

Члены семьи, проживающие совместно (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)

Законный представитель ветерана

Общая площадь жилого помещения, на которой проживает ветеран

Правоустанавливающие документы на жилое помещение (часть жилого помещения)

собственником которого является ветеран

Районная комиссия, утвержденная приказом Департамента труда и социальной защиты

населения города Севастополя от "

"

N

),

в составе:

Председателя

(Ф.И.О)

Членов комиссии

(Ф.И.О)

Приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

Представителей общественных организаций

(Ф.И.О.)

произвела обследования жилого помещения, жилищно-бытовых условий и технического состояния по

заявлению

(реквизиты заявителя (законного представителя): Ф.И.О. и адрес)

и составила настоящий акт обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого

помещения по адресу: г. Севастополь

(адрес жилого помещения)

Краткое описание состояния жилого помещения (наличие электроснабжения, водоснабжения,

водоотведения, отопления, газификации)

Виды необходимых работ в соответствии с п. 1.5 Порядка, заявленных ветераном (законным представителем) для предоставления компенсации стоимости на проведение капитального ремонта жилого помещения для улучшения социально-бытовых условий жизни ветерана:

Заключение районной комиссии по результатам обследования жилого помещения (требуется проведение капитального ремонта жилого помещения / не требуется проведение капитального ремонта жилого помещения):

Председатель комиссии

(Ф.И.О.)

(подпись)

Члены комиссии:

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)