Приложение 2. Наградной лист к представлению на награждение медалью "В память 1450-летия основания Алушты и в ознаменование 100-летия города"

Приложение
к Положению о медали "В память
1450-летия основания Алушты и в
ознаменование 100- летия города"

                       Наградной лист

            к представлению на награждение медалью

          "В память 1450-летия основания Алушты и в

               ознаменование 100-летия города"

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________

2. Место работы и должность, рабочий телефон _______________

3. Число, месяц, год рождения ______________________________

4. Образование _____________________________________________

              (указать учебное заведение, год его окончания)

_____________________________________________________________

5. Ученая степень, ученое, специальное, воинское звание _____

_____________________________________________________________

6. Какие имеет государственные награды ______________________

7. Домашний адрес, телефон __________________________________

8. Общий трудовой стаж ______________________________________

9. Стаж работы в данном коллективе __________________________

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг награждаемого

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Оборотная сторона:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Кандидатура _________________________________________________

________________________________________________рекомендована

общим собранием коллектива___________________________________

_____________________________________________________________

        (наименование организации, учреждения,

_____________________________________________________________

       предприятия, номер протокола и дата)

Представляется к присвоению

Руководитель предприятия,             Председательствующий

учреждения, организации               на общем собрании

                                      коллектива

М.П.

_________ ___________________ _________ ___________________

(подпись) (Фамилия, инициалы) (подпись) (Фамилия, инициалы)