Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
Утверждена
приказом Главного
управления потребительского
рынка и лицензирования Севастополя
от 25 апреля 2017 г. N 12-П
Форма заявления о заключении договора на размещение
нестационарного торгового объекта на земельном
участке, находящемся в собственности города Севастополя,
в упрощенном порядке
Главное управление потребительского
рынка и лицензирования Севастополя
Заявление
о заключении договора на размещение
нестационарного торгового объекта на земельном
участке, находящемся в собственности города Севастополя,
в упрощенном порядке
Заявитель, _______________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя,
отчество (при наличии) руководителя
__________________________________________________________________
юридического лица/ фамилия, имя и отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, подающего заявление)
__________________________________________________________________
(ОГРН, ИНН)
__________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица/ адрес места
жительства (пребывания) в Российской Федерации
_________________________________________________________________,
физического лица)
изучив уведомление Главного управления потребительского рынка и
лицензирования Севастополя о наличии возможности размещения НТО
от ______________ 20__ г. N _________, размещенное на официальном
сайте Правительства Севастополя (далее-уведомление), на основании
пункта 2.3 Положения о порядке заключения договора на размещение
нестационарного торгового объекта на земельном участке,
находящемся в собственности города Севастополя, утвержденного
постановлением Правительства Севастополя от 09.11.2015 N 1030-ПП
(далее - Положение), просит заключить договор на размещение
нестационарного торгового объекта (далее - НТО) в соответствии со
схемой размещения НТО на территории города Севастополя,
утвержденной постановлением Правительства Севастополя от 09.11.2015
N 1030-ПП (далее - Схема), и условиями уведомления относительно
следующего места размещения НТО:
1. |
Номер места размещения НТО в Схеме: |
|
2. |
Сведения об адресном ориентире места размещения НТО: |
|
район города Севастополя |
|
|
населенный пункт и его наименование (при наличии) |
|
|
улица (проспект и т.п.) и наименование улицы (проспекта и т.п.) |
|
|
дом (владение и т.п.), его номер (при наличии номер корпуса) |
|
|
3. |
дополнительная информация о месте размещения НТО (при наличии): |
|
____________________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________________ | ||
| ||
4. |
Площадь места размещения НТО: |
________ м2 |
5. |
Тип НТО: |
|
6. |
Специализация НТО: |
|
7. |
Период функционирования НТО: |
|
При направлении корреспонденции средствами почтовой связи заявитель
просит направлять ее по почтовому адресу: ________________________
__________________________________________________________________
Заявитель подтверждает, что несет риск последствий неполучения
юридически значимых сообщений, поступивших по указанному адресу, а
также риск отсутствия по этому адресу своего представителя.
Контактные данные заявителя:
номер телефона, факса (при наличии) ______________________________
адрес электронной почты (при наличии) ____________________________
Приложение (перечень прилагаемых документов, указать нужное)*:
/--\
| | копии учредительных документов на __ л. (для юридического лица)
\--/
/--\
| | заявление об отсутствии решения о ликвидации заявителя -
| | юридического лица, об отсутствии решения арбитражного суда о
| | признании заявителя несостоятельным (банкротом) и об открытии
| | конкурсного производства, об отсутствии решения о
| | приостановлении деятельности заявителя в порядке,
| | предусмотренном Кодексом Российской Федерации об
| | административных правонарушениях на ___ л.
\--/
/--\
| | заявление о соответствии (несоответствии) заявителя условиям
| | отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства в
| | соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007
| | N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в
| | Российской Федерации" на __ л.
\--/
/--\
| | документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление
| | действий от имени заявителя - юридического лица на ____ л.
| | (для юридического лица)
\--/
/--\
| | доверенность / копия доверенности на осуществление действий
| | (оставить нужное)
| | от имени заявителя на __ л. (в случае если от имени заявителя
| | действует иное лицо)
\--/
/--\
| | копия выписки из Единого государственного реестра юридических
| | лиц / Единого государственного реестра индивидуальных
| | предпринимателей,
| | (оставить нужное)
| | на ___ л.**
\--/
/--\
| | копии документов, подтверждающих отсутствие задолженности
| | по ранее заключенным Договорам на размещение НТО на ____ л.**
\--/
/--\
| | эскиз/рисунок/чертеж/фотография/иное изображение НТО и (или)
| | (оставить нужное)
\--/ элементов благоустройства, планируемых к размещению на __ л.**
Всего на ___ листах.
Заявитель подтверждает достоверность представленной информации и
подлинность прилагаемых к настоящему заявлению документов.
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим даю согласие на
обработку моих персональных данных.
_______________________ _____________ ___________________
(наименование должности (подпись) (фамилия и инициалы)
руководителя
юридического лица,
индивидуальный
предприниматель,
представитель)
М.П. (при наличии) ___________________ 20__ г.
(дата)
Документы принял:
___________________ _____________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы, должность)
_______________ 20__ г.
(дата)
Примечание.
* Заявитель может самостоятельно приложить к заявлению иные
документы, которые он считает необходимым приложить.
** Указанные документы представляются заявителем самостоятельно.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.