Приложение 1. Заявление на предоставление жилого помещения (единовременной денежной выплаты)

Приложение 1
к Порядку обеспечения
жилыми помещениями граждан,
уволенных с военной службы
(службы), и приравненных к ним лиц

                                Главе администрации

                                муниципального образования

                                ___________________________

                                от гражданина (гражданки)

                                ___________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                                ___________________________

                                проживающего (проживающей)

                                по адресу:_________________

                                ___________________________

                                (почтовый адрес, индекс,

                                       номер телефона)

                          Заявление

    на предоставление жилого помещения (единовременной

                      денежной выплаты)

Я,_______________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество)

паспорт _______________, выданный _________________________

________________________________ "__"___________ ____ года,

отношусь к категории граждан _____________________________,

          (указать одно из наименований категорий граждан;

                     граждане, уволенные с военной службы;

                    члены семей умерших граждан, уволенных

                     с военной службы; граждане, уволенные

                         со службы органов МВД, МЧС, ФСИН;

                             граждане, уволенные с военной

                      службы, имеющие право на обеспечение

                         жилыми помещениями в соответствии

                                с законодательством СССР)

имеющей право на обеспечение жильем за счет средств

федерального бюджета, признан (признана) нуждающимся

(нуждающейся) в улучшении жилищных условий (получении жилых

помещений) до 1 января 2005 года и желаю улучшить жилищные

 условия путем предоставления жилого помещения ____________

_____________________ (указать форму предоставления) выплаты

 на состав семьи:

___________________________________

      (указать количество)

Супруг (супруга) __________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ________________ , выданный _______________________

___________________________________________________________

"__" ___________ ____ года, проживает по адресу ____________

__________________________________________________________;

дети:

1) ________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________________

________, выданный ________________________________________

"__" ___________ ____ года, проживает по адресу ____________

__________________________________________________________;

2) ________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________________

________, выданный ________________________________________

"__" ___________ ____ года, проживает по адресу ____________

__________________________________________________________;

3) ________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________________

________, выданный ________________________________________

"__" ___________ ____ года, проживает по адресу ____________

__________________________________________________________.

Иные члены семьи, признанные таковыми в судебном порядке:

1) ________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________________

________, выданный ________________________________________

"__" ___________ ____ года, проживает по адресу ____________

__________________________________________________________;

2) ________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________________

________, выданный ________________________________________

"__" ___________ ____ года, проживает по адресу ____________

__________________________________________________________.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации

___________________________________________________________

                    (не имеем, имеем)

Я и члены моей семьи на территории Российской Федерации имеем

 следующие жилые помещения, находящиеся в моей собственности

 и (или) собственности членов моей семьи:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

   (указать адрес жилого помещения, реквизиты о праве

__________________________________________________________

     собственности, общую площадь жилого помещения)

Я и члены моей семьи на территории Российской Федерации

имеем следующие жилые помещения, занимаемые мною и (или)

членами моей семьи по договору социального найма:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

   (указать адрес жилого помещения, реквизиты о праве

__________________________________________________________

     собственности, общую площадь жилого помещения)

Согласен(на) на снятие меня с учета в качестве нуждающегося

в улучшении жилищных условий после предоставления мне

жилого помещения за счет средств федерального бюджета.

С условиями получения жилого помещения, в том числе в части

 безвозмездной передачи жилого помещения, находящегося на

дату подачи настоящего заявления в моей собственности и

(или) в собственности членов моей семьи, в государственную

или муниципальную собственность, ознакомлен(а) и обязуюсь

их выполнять.

К заявлению прилагаются действительные на дату подачи

заявления следующие документы:

1) _______________________________________________________;

    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________;

    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________;

    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________;

    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________;

    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________;

    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________;

    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _______________________________________________________;

    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _______________________________________________________;

    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _______________________________________________________;

    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________ __________ _____________

(фамилия, имя, отчество заявителя)  (подпись)    (дата)

Я, ________________________________________________________,

                           (ф.и.о.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии

с законодательством Российской Федерации в случае выявления

в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к

заявлению, данных, не соответствующих действительности и

послуживших основанием для получения жилого помещения за

счет средств федерального бюджета.

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ____________________________________ __________________;

         (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

2) ____________________________________ __________________;

         (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

3) ____________________________________ __________________;

         (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

4) ____________________________________ __________________;

         (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы

приняты.

"__" _____________ 201 __ года

_______________________ _______________ ____________________

    (должность лица,    (подпись, дата) (расшифровка подписи)

 принявшего заявление)

МП