Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1
к приказу МЗ РК
N __ от " __ " _______ 2017 г.
Министру здравоохранения
Республики Крым
Голенко А.И.
от ______________________
(фамилия, имя. отчество
(при наличии) выпускника
________________________
или его представителя
(для несовершеннолетнего))
Дата рождения ____________
Паспорт __________________
_________________________
(серия, помер,
_________________________
когда и кем выдан)
Адрес: ___________________
_________________________
Контактный телефон: ______
_________________________
Заявление.
Прошу выдать мне направление на целевой приём по программе
специалитета и заключить договор о целевом обучении по
программе специалитета в ___________________________________
(наименование
___________________________________________________________
организации, осуществляющей образовательную деятельность
___________________________________________________________
в сфере высшего образования)
по специальности: __________________________________________
___________________________________________________________
(лечебное дело, педиатрия, стоматология, фармация)
Сведения о выпускнике ______________________________________
(заполняется, если заявление подаёт
___________________________________________________________
представитель несовершеннолетнего фамилия,
___________________________________________________________
имя, отчество (при наличии).
___________________________________________________________
адрес места жительства, контактный телефон)
В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие
Министерству здравоохранения Республики Крым на обработку
персональных данных (моих/лица, которое я представляю) для
(нужное подчеркнуть)
целевого приема, целевого обучения и дальнейшего
трудоустройства, без ограничения срока.
Настоящее согласие может быть отозвано путём направления в
Министерство здравоохранения Республики Крым
соответствующего письменного уведомления
Дата: ______________________ Подпись: _________________