Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Севастополя
от 18.05.2017 N 394-ПП

Приложение N 1
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 18.05.2017 N 394-ПП

                                     Управление труда

                                     и социальной защиты

                                     населения ________ района

                                     города Севастополя

                                     от ________________________

                                                 (фамилия)

                                     ___________________________

                                              (имя, отчество)

                                     проживающего по адресу:

                                     ___________________________

                                     ___________________________

                              Заявление

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в

соответствии с частью ________ статьи _________________

Закона города Севастополя "О мерах социальной поддержки

отдельных категорий граждан, проживающих на

территории города Севастополя" / со статьей 5

Закона города Севастополя "О жителях осажденного Севастополя"

(ненужное зачеркнуть).

Выплату прошу производить через отделение почтовой

связи/кредитное учреждение (банк)/(ненужное зачеркнуть).

Реквизиты банка и номер счета: _________________________________

________________________________________________________________

     Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать

управление труда и социальной защиты населения, выплачивающее

мне ежемесячную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих

прекращение ежемесячной денежной выплаты (переезд на место

жительства в др. регион РФ или за пределы РФ, обращение за

получением ежемесячной денежной выплаты за счет средств

федерального бюджета и др.).

Прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

на обработку моих персональных данных в целях назначения

 ежемесячной денежной выплаты.

" __ " __________ 20 __ г.                Подпись ____________

______________________________________________________________

                             Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано " __ " ________ 20 __ г. N ______.

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

" __ " __________ 20 __ г.            Специалист ___________