Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по согласованию проектной
документации на проведение работ
по сохранению объекта культурного
наследия (памятника истории
и культуры) народов Российской
Федерации регионального значения,
местного (муниципального) значения
или выявленного объекта
культурного наследия

                                                             Форма

                              Начальнику Управления

                             охраны объектов культурного наследия

                              города Севастополя <1>

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                                     (адрес Органа охраны)

                             от__________________________________

                               (наименование юридического лица с

                                указанием его организационно-

                               правовой формы или фамилия, имя,

                               отчество - для физического лица)

                             Адрес (местонахождение) заявителя:

                             ____________________________________

                                (улица, дом, корпус, строение)

                             ____________________________________

                              (республика, область, район, город

                              федерального значения, автономная

                                     область, край, индекс)

                             ___________________________________

                               (адрес электронной почты <2>)

                             ___________________________________

                                       (контактный телефон)

Заявление
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия <3>

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия):

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. /стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия) разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация - разработчик проектной документации:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. /стр.

офис

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки <4>

направить по почте

Приложение: <5>

проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на__л. электронный носитель ___________

положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на__л. электронный носитель ___________

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление

в 1 экз. на__л.

_________________________  ____________     _____________________

       (Должность)          (Подпись)   М.П.  (Ф.И.О. полностью)

- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -

<1> Указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги.

<2> При наличии.

<3> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V".