Приложение 2. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по постановке на учет и
выдаче путевки в учреждения
социального обслуживания -
психоневрологические интернаты

            (оформляется лечебно-профилактическим учреждением)

            Медицинская карта престарелого (инвалида),

                 оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _________________

______________ район ___________ город ___________

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Год рождения _______________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Состояние здоровья _________________________________________________

                 (передвигается самостоятельно,

                    находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и

сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о

перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний

к стационарному лечению):

Терапевта __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фтизиатра __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Хирурга ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дерматовенеролога __________________________________________________

____________________________________________________________________

Окулиста ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Стоматолога (зубного врача) ________________________________________

____________________________________________________________________

Психиатра __________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (заключение ВКК психоневрологического диспансера, а при

  отсутствии его - районной больницы, с указанием рекомендуемого

  типа дома-интерната на руки престарелому (инвалиду) и их

     родственникам не выдается - высылается почтой)

Результаты анализа на кишечную группу ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием N и даты анализа)

M.П. "___"______________________20__ г.

Главный врач поликлиники