Приложение. Сведения о гражданах, которые выбрали медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу

Приложение
к Порядку организации
оказания первичной медико-санитарной
помощи в экстренной и неотложной формах,
в том числе на дому при вызове медицинского
работника, гражданам, которые выбрали
медицинскую организацию для получения
первичной медико-санитарной помощи в рамках
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
не по территориально-участковому принципу

                        Сведения

         о гражданах, которые выбрали медицинскую

 организацию не по территориально-участковому принципу

                          Главному врачу___________________

                      (учреждения, которое выбрал гражданин)

           Уважаемый ________________________________!

____________________________________________________________

  (наименование организации, оказавшей медицинскую помощь

          не по территориально-участковому принципу)

направляет сведения о случае оказания первичной

медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной формах,

в том числе на дому при вызове медицинского работника,

гражданам, которые выбрали медицинскую организацию для

получения первичной медико-санитарной помощи в рамках

программы государственных гарантий бесплатного оказания

гражданам медицинской помощи не по территориально-участковому

 принципу:

Ф.И.О. гражданина
Дата рождения
Адрес проживания
Дата и время оказания медицинской помощи
Ф.И.О. медицинского работника
Должность
Предварительный диагноз
Данные осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного больного кабинета неотложной помощи
Обоснование необходимости временного освобождения от работы
Сведения о выдаче листка нетрудоспособности
Хронические сопутствующие заболевания (* со слов гражданина либо согласно представленным документам)

Руководитель учреждения     ___________________________

                                     (подпись)