Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Администрации
города Симферополя
Республики Крым
от 09 июня" N 1775

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Принятие граждан на
учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                              Главе администрации города Симферополя

                              Бахареву Г.С.

                              от гражданина (ки) ___________________

                                                     (фамилия)

                              ______________________________________

                                          (имя ,отчество)

                              зарегистрированного(ой) по месту

                              жительства по адресу: ________________

                              ______________________________________

                                (почтовый индекс,населенный пункт,

                              ______________________________________

                               улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                              номера телефонов: домашнего __________,

                              мобильного ___________________________

                          Заявление

   о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении

1. Прошу принять меня / мою семью на учет в качестве

нуждающего(ей)ся в жилом помещении по договору социального найма

составом семьи ______ человек, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

2. Сведения об имуществе:

2.1 Недвижимое имущество:

N п/п	ФИО заявителя и членов его семьи	Вид имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м.)	Стоимость (руб)

2.2. Транспортные средства

N п/п	ФИО заявителя и членов его семьи		Вид и марка транспортного средства	Вид собственности			Место регистрации	Стоимость (руб)

Итого стоимость признаваемого объектом налогообложением имущества,

находящегося в собственности членов семьи составляет: ______________

____________________________ руб.

3. Сведения о доходах, полученных за период с ___________ 20___ года

по _____________________ 20___года:

N п/п	ФИО заявителя и членов его семьи	Вид дохода	Размер дохода (руб)

Итого доход семьи за период (с _________ по ___________) составляет:

_______________________________________________________________ руб.

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи)даю (даём)

согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных,

необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения

отсутствующей информации, от соответствующих федеральных органов

государственной власти и органов государственной власти Республики

Крым, органов местного самоуправления, организаций всех форм

собственности, а также на обработку и использование моих (наших)

персональных данных.

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных

частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих

при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной

статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку

документов.

Я обязуюсь ежегодно предоставлять справку по Ф-9 о составе семьи и

регистрации. В течение месяца сообщать сведения о всех изменениях в

составе семьи и месте проживания.

Ни я, ни члены моей семьи, проживающие со мной, собственного

движимого и недвижимого имущества не имеем (имеем). (нужное

подчеркнуть)

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет

я и члены моей семьи не совершали (совершали) ______________________

                            (если совершали, указать какие)

Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

                                               Подписи

                                  заявителя и всех дееспособных

                                           членов его семьи

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                              "___" _____________________ г.

Документы принял (ФИО должностного лица управления, дата,

время, подпись ________________________________________________

Первый заместитель главы администрации города Симферополя

А.Д. Овдиенко

Начальник управления жилищной политики администрации города Симферополя

Е.И. Пронина