Приложение N 4. Заявление о восстановлении на учете

Приложение N 4
к постановлению
администрации
города Евпатории
Республики Крым
от 23.12.2015 N 2048-п

                                  Главе администрации города Евпатории

                                  ____________________________________

                                      (Ф.И.О. главы администрации)

                                  от гражданина(ки)___________________

                                                       (фамилия)

                                  ____________________________________

                                                   (имя)

                                  ____________________________________

                                                 (отчество)

                                  зарегистрированного (ой)   по  месту

                                  жительства по адресу:_______________

                                   (почтовый индекс, населенный пункт,

                                  ____________________________________

                                  улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                  номера телефонов: домашнего _______,

                                                   мобильного _______,

                                                     рабочего ________

                              Заявление

                       о восстановлении на учете

   Прошу  восстановить   меня / мою   семью   на   учете  в   качестве

нуждающего(ей, их)ся в жилом помещении (в отдельном (ых) списке (ах) /

учесть право на внеочередное обеспечение жильем).

   В том числе:

1) в едином общем списке

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с первоначальной датой подачи заявления "___"________________ г.;

2) в отдельном списке по категории "малоимущие граждане"

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с первоначальной датой подачи заявления "___"________________ г.;

3) в отдельном списке по категории ___________________________________

                                 (наименование категории, определенной

______________________________________________________________________

  федеральным нормативным правовым актом или законом Республики Крым)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с первоначальной датой подачи заявления "___"________________ г.;

   Я (и вышеуказанные члены моей  семьи)  уведомлены  о  необходимости

ежегодного обновления документов, свидетельствующих о наличии права на

сохранение за гражданами права состоять на учете в качестве нуждающихся

в жилых помещениях, а также предоставления сведений  об  имущественном

положении.

   Я  (и  вышеуказанные  дееспособные  члены  моей  семьи)  даю (даем)

согласие  на  получение  уполномоченным  органом  -  жилищным  отделом

администрации, необходимых для проверки представленных мною сведений и

восполнения отсутствующей информации, от соответствующих  федеральных,

республиканский органов  государственной  власти  и  органов  местного

самоуправления,  организаций  всех  форм  собственности,  а  также  на

обработку и использование моих (наших) персональных данных.

   Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных  частью 1

статьи 56 Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  наступающих  при

выявлении в представленных  документах  сведений,  не  соответствующих

действительности,   а   также   об   ответственности,  предусмотренной

статьей 327  Уголовного  кодекса  Российской  Федерации,  за  подделку

документов.

   Приложение: ___ документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на ______ листах.

Подписи заявителя и всех

дееспособных членов его семьи

______________________________ _______________

          (Ф.И.О.)               (подпись)

______________________________ _______________

          (Ф.И.О.)               (подпись)

______________________________ _______________

          (Ф.И.О.)               (подпись)

______________________________ _______________

          (Ф.И.О.)               (подпись)

                                  Место для штампа с отметкой о дате и

                                времени принятия заявления с указанием

                                                 количества документов

Начальник жилищного отдела администрации города Евпатории Республики Крым

А.Н. Шалагина