Приложение N 1. Заявление об изменении состава семьи

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Евпатории
Республики Крым
от 23.12.2015 N 2048-п

                                  Главе администрации города Евпатории

                                  ____________________________________

                                      (Ф.И.О. главы администрации)

                                  от гражданина(ки)___________________

                                                       (фамилия)

                                  ____________________________________

                                                   (имя)

                                  ____________________________________

                                                 (отчество)

                                  зарегистрированного (ой)   по  месту

                                  жительства по адресу:_______________

                                   (почтовый индекс, населенный пункт,

                                  ____________________________________

                                  улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                                  номера телефонов: домашнего _______,

                                                   мобильного _______,

                                                     рабочего ________

                              Заявление

                      об изменении состава семьи

   В связи с _________________________________________________________

                               (указать причину)

______________________________________________________________________

прошу в целях учета в качестве нуждающихся в жилом помещении учесть  в

составе   моей  семьи / исключить  из  состава  моей  семьи  (ненужное

вычеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Информация о наличии жилого помещения в собственности и(или) по договору социального найма (найма)

   Я (и вышеуказанные члены моей  семьи)  уведомлены  о  необходимости

ежегодного обновления документов, свидетельствующих о наличии права на

сохранение за гражданами права состоять на учете в качестве нуждающихся

в жилых помещениях, а также предоставления сведений  об  имущественном

положении.

   Я  (и  вышеуказанные  дееспособные  члены  моей  семьи)  даю (даем)

согласие  на  получение  уполномоченным  органом  -  жилищным  отделом

администрации, необходимых для проверки представленных мною сведений и

восполнения отсутствующей информации, от соответствующих  федеральных,

республиканский органов  государственной  власти  и  органов  местного

самоуправления,  организаций  всех  форм  собственности,  а  также  на

обработку и использование моих (наших) персональных данных.

   Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных  частью 1

статьи 56 Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  наступающих  при

выявлении в представленных  документах  сведений,  не  соответствующих

действительности,   а   также   об   ответственности,  предусмотренной

статьей 327  Уголовного  кодекса  Российской  Федерации,  за  подделку

документов.

   Приложение: ___ документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на ______ листах.

Подписи заявителя и всех

дееспособных членов его семьи

______________________________ _______________

          (Ф.И.О.)               (подпись)

______________________________ _______________

          (Ф.И.О.)               (подпись)

______________________________ _______________

          (Ф.И.О.)               (подпись)

______________________________ _______________

          (Ф.И.О.)               (подпись)

                                  Место для штампа с отметкой о дате и

                                времени принятия заявления с указанием

                                                 количества документов

Начальник жилищного отдела администрации города Евпатории Республики Крым

А.Н. Шалагина