Приложение N 3. Форма жалобы

Приложение N 3
к Административному регламенту
(пункт 5.2)

                                           Форма жалобы

                                        Главе администрации

                                        Красноперекопского

                                        района Биданцу С.И.

                                        ___________________

                                        (Ф.И.О. заявителя

                                    или наименование организации)

                                        ____________________

                                        (Адрес проживания или

                                        ______________________

                                          место расположения)

  Жалоба ______________________________ на решение, действие

(бездействие)

Я, ___________________________________________________________

___________________, (ФИО заявителя, наименование организации),

 адрес, место нахождения организации:

_______________________________________________________________,

  (индекс, город, улица, дом, квартира, офис), адрес эл.почты

подаю жалобу от имени __________________________________________

________________________________________________________________

    (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на решение, действие (бездействие) _____________________________

________________________________________________________________

(должность, ФИО сотрудника предоставляющего муниципальную услугу)

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(суть обжалуемого решения, действия (бездействия), основания,

_______________________________________________________________

    по которым обжалуется решение, действие (бездействие),

_______________________________________________________________

                            требования заявителя)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются

следующие материалы:

1. _______________________________________________________ ____

2. _______________________________________________________ ____

ФИО __________________________________ подпись

контактный телефон _____________________

Дата