Приложение N 3. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 3
к Административному
регламенту (пункт 5.2.)

                          Форма жалобы

                                          Главе администрации

                                          Красноперекопского района

                                          ________________ (Ф.И.О.)

или

                                       Начальнику отдела по вопросам

                                       культуры и межнациональных

                                       отношений администрации

                                       Красноперекопского района

                                       ___________________ (Ф.И.О.)

                                       ____________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя или

                                        наименование организации)

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                          (Адрес проживания или

                                           место расположения)

                             Жалоба

              на решение, действие (бездействие)

Я, __________________________________________________________________,

  (ФИО заявителя, наименование организации), адрес, место нахождения

организации: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________,

    (индекс, город, улица, дом, квартира, офис), адрес эл.почты

подаю жалобу от имени ______________________________________________

           (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на решение, действие (бездействие) _________________________________

                                      (должность, ФИО сотрудника

                               предоставляющего муниципальную услугу)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (существо обжалуемого решения, действия (бездействия),

     основания, по которым обжалуется решение, действие

          (бездействие), требования заявителя)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются

следующие материалы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

ФИО __________________________________ подпись

контактный телефон _____________________

Дата