Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к Административному
регламенту (пункт 2.5.1)

                       Форма заявления

                                   Начальнику отдела по вопросам

                                   культуры и межнациональных

                                   отношений администрации

                                   Красноперекопского района

                                   _____________________(Ф.И.О.)

                                   (Ф.И.О. заявителя или

                                   наименование организации)

                                   ______________________________

                                   ______________________________

                                      (Адрес проживания или

                                        место расположения)

                           Заявление.

Прошу предоставить (заверить) копию

___________________________________________________________ ____.

    (указывается наименование документа, его дата и номер)

для ____________________________________________________________.

                     (цель получения копии)

Приложение: (копии документов, подтверждающих право на получение

копии запрашиваемого документа)

Настоящим, во исполнение требований Федерального закона Российской

Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

согласие на сбор и обработку моих персональных данных указанных в

запросе, на любое действие (операцию) или совокупность действий

(операций) в том числе на передачу моих персональных данных

организациям.

____________ Дата

________________ подпись

___________________ расшифровка подпись