Приложение 1. Добровольное информирование согласие обучающегося, достигшего возраста 15 лет, на участие в социально-психологическом тестировании, направленном на раннее выявление немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 1
к Порядку проведения
социально-психологического
тестирования

                                                           Руководителю

                                       ________________________________

                                        (наименование образовательной

                                                 организации)

                                       адрес:__________________________

                                       от _____________________________

                                           (Ф.И.О. родителя, законного

                                                  представителя)

                                       ________________________________

                                              (Ф.И.О. обучающегося)

                                       домашний адрес:________________,

                                       контактный телефон:_____________

                 Добровольное информирование согласие

               обучающегося, достигшего возраста 15 лет,

         на участие в социально-психологическом тестировании,

            направленном на раннее выявление немедицинского

        потребления наркотических средств и психотропных веществ

   Я,__________________________________________________________________

                   (ФИО обучающегося полностью),

паспортные данные _____________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи паспорта), "___"_________ _____ года

рождения, проживающ__ по адресу

_______________________________________________________________________

       (указывается фактический адрес проживания обучающегося),

даю свое добровольное согласие на участие  в  социально-психологическом

тестировании в 20__-20__ учебном году.

   О   целях,   процедуре   и  последствиях  социально-психологического

тестирования,   направленного   на   раннее   выявление  немедицинского

потребления наркотических средств и психотропных веществ в  известность

поставлен(а).

   Мне даны полные и  всесторонние  разъяснения  о  порядке  проведения

социально-психологического       тестирования       обучающихся       в

общеобразовательных   организациях,   а   также  о  порядке  проведения

профилактического медицинского осмотра.

   Я      информирован(а)      о     месте,     условиях     проведения

социально-психологического тестирования и его продолжительности.

   О  конфиденциальности  проведения  тестирования   осведомлен(а),   с

Порядком   проведения   социально-психологического   тестирования  лиц,

обучающихся   в  общеобразовательных  организациях  и  профессиональных

образовательных организациях, утвержденного Приказом Минобрнауки России

от 16.06.2014 N 658 ознакомлен(а).

   Разрешаю  предоставлять  информацию обо мне, а именно: фамилию, имя,

отчество,  дату  рождения,  класс  в  поименных  списках  для  передачи

обобщенных результатов социально-психологического тестирования в  орган

государственной власти субъекта Российской  Федерации  в  сфере  охраны

здоровья   для   планирования   дополнительных   мер   по  профилактике

немедицинского   потребления   обучающимися   наркотических  средств  и

психотропных веществ.

__________________________/___________________________________/

          Подпись                     Расшифровка

Дата