Приложение 3г. Заявление о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС нового образца

Приложение 3г
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

                                __________________________________

                                  (наименование управления куда,

                                    подается заявление)

                                __________________________________

                                        (ФИО полностью)

                                __________________________________

                                    адрес по месту жительства

                                 (на основании записи в паспорте)

                                __________________________________

                                     (адрес по месту пребывания)

                                __________________________________

                                  (адрес фактического проживания)

                                Паспорт: серия ______N____________

                                Кем выдан_________________________

                                Дата выдачи______ Телефон_________

                                                       (заявителя)

                             Заявление

   Прошу выдать удостоверение участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в (указать годы) нового образца.

Документы, подтверждающие непосредственное участие в ликвидации

последствий катастрофы на ЧАЭС в зоне отчуждения прилагаю.

   Даю согласие (несогласие) на обработку и использование своих

персональных данных при оформлении и выдаче мне удостоверения

участника ЛПК на Чернобыльской АЭС.

   Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу

удостоверения участника ЛПК на Чернобыльской АЭС (выезд за

пределы города Севастополя на постоянное место жительство)

обязуюсь письменно известить о них Управление в течение месяца

со дня наступления соответствующего обстоятельства.

________________(дата)             __________________(подпись)