Приложение 3к. Заявление о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий аварии в 1957 г. на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение 3к
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

                                __________________________________

                                  (наименование управления куда,

                                    подается заявление)

                                __________________________________

                                        (ФИО полностью)

                                __________________________________

                                    адрес по месту жительства

                                 (на основании записи в паспорте)

                                __________________________________

                                     (адрес по месту пребывания)

                                __________________________________

                                  (адрес фактического проживания)

                                Паспорт: серия ______N____________

                                Кем выдан_________________________

                                Дата выдачи______ Телефон_________

                                                       (заявителя)

                            Заявление

   Прошу выдать удостоверение участника ликвидации последствий

аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча в период_______ г.г. на

основании справки серии_______ N_________ от______________ г.

выданной_________________________________________________________

_________________________________________________________________

   Даю согласие (несогласие) на обработку и использование своих

персональных данных при оформлении и выдаче удостоверений

гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в

1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов

радиоактивных веществ в реку Теча".

   Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу

удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных веществ в реку Теча" (выезд за

пределы города Севастополя на постоянное место жительства)

обязуюсь письменно известить о них Управление в течение месяца

со дня наступления соответствующего обстоятельства.

______________(дата)                 _________________(подпись)