Приложение 3ж. Заявление о выдаче специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 3ж
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

                                __________________________________

                                  (наименование управления куда,

                                    подается заявление)

                                __________________________________

                                        (ФИО полностью)

                                __________________________________

                                    адрес по месту жительства

                                 (на основании записи в паспорте)

                                __________________________________

                                     (адрес по месту пребывания)

                                __________________________________

                                  (адрес фактического проживания)

                                Паспорт: серия ______N____________

                                Кем выдан_________________________

                                Дата выдачи______ Телефон_________

                                                       (заявителя)

                             Заявление.

   Прошу выдать специальное удостоверение единого образца

гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС. С ________________________(период проживания

в зоне) проживал (ла) в___________________________________________

__________________________________________________________________

                         (населенный пункт)

   Документы, подтверждающие факт проживания в зоне, подвергшейся

радиоактивному загрязнению, прилагаю.

   Даю согласие (несогласие) на обработку и использование своих

персональных данных при оформлении и выдаче мне специального

удостоверения единого образца, как гражданину, подвергшемуся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

   Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу

специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС (выезд за

пределы города Севастополя на постоянное место жительство)

обязуюсь письменно известить о них Управление в течение месяца

со дня наступления соответствующего обстоятельства.

_______________(дата)                     ______________(подпись)