Приложение 3б. Заявление о выдаче дубликата удостоверения инвалида вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение 3б
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

                                __________________________________

                                  (наименование управления куда,

                                    подается заявление)

                                __________________________________

                                        (ФИО полностью)

                                __________________________________

                                    адрес по месту жительства

                                 (на основании записи в паспорте)

                                __________________________________

                                     (адрес по месту пребывания)

                                __________________________________

                                  (адрес фактического проживания)

                                Паспорт: серия ______N____________

                                Кем выдан_________________________

                                Дата выдачи______ Телефон_________

                                                       (заявителя)

                            Заявление.

   Прошу выдать удостоверение инвалида вследствие чернобыльской

катастрофы (дубликат) взамен удостоверения серии______ N__________

от___________ выданного___________________________________________

_________________________________________________________________,

которое___________________________________________________________

_________________________________________________________________,

                    (обстоятельства утери, порчи).

   Даю согласие (несогласие) на обработку и использование своих

персональных данных при оформлении и выдаче мне удостоверения

инвалида вследствие чернобыльской катастрофы.

   Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу

удостоверения инвалида вследствие чернобыльской катастрофы (выезд

за пределы города Севастополя на постоянное место жительство)

обязуюсь письменно известить о них Управление в течение месяца со

дня наступления соответствующего обстоятельства.

________________(дата)                     _____________(подпись)