Приложение 3в. Заявление о выдаче удостоверения инвалида вследствие чернобыльской катастрофы посмертно

Приложение 3в
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

                                __________________________________

                                  (наименование управления куда,

                                    подается заявление)

                                __________________________________

                                        (ФИО полностью)

                                __________________________________

                                    адрес по месту жительства

                                 (на основании записи в паспорте)

                                __________________________________

                                     (адрес по месту пребывания)

                                __________________________________

                                  (адрес фактического проживания)

                                Паспорт: серия ______N____________

                                Кем выдан_________________________

                                Дата выдачи______ Телефон_________

                                                       (заявителя)

                              Заявление

   Прошу выдать удостоверение инвалида вследствие чернобыльской

катастрофы на имя___________________________________________

посмертно, умершего __________________________(дата смерти).

   К заявлению прилагаю следующие документы (копии):

   1. Паспорт;

   2. Свидетельство о смерти;

   3. Свидетельство о браке;

   4. Удостоверение о праве на меры социальной поддержки;

   5. Справки об инвалидности, заключение межведомственного

экспертного совета (нужное подчеркнуть);

   6. Справка с места жительства о совместном проживании.

   Даю согласие (несогласие) на обработку и использование своих

персональных данных при оформлении и выдаче мне удостоверения

инвалида вследствие чернобыльской катастрофы (посмертно).

   Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу

удостоверения инвалида вследствие чернобыльской катастрофы

(выезд за пределы города Севастополя на постоянное место

жительство) обязуюсь письменно известить о них Управление в

течение месяца со дня наступления соответствующего обстоятельства.

_______________(дата)                  _________________(подпись)