Приложение 3а. Заявление о выдаче удостоверения инвалида вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение 3а
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

                                __________________________________

                                  (наименование управления куда,

                                    подается заявление)

                                __________________________________

                                        (ФИО полностью)

                                __________________________________

                                    адрес по месту жительства

                                 (на основании записи в паспорте)

                                __________________________________

                                     (адрес по месту пребывания)

                                __________________________________

                                  (адрес фактического проживания)

                                Паспорт: серия ______N____________

                                Кем выдан_________________________

                                Дата выдачи______ Телефон_________

                                                       (заявителя)

                            Заявление.

   Прошу выдать удостоверение инвалида вследствие чернобыльской

катастрофы в соответствии с приказом МЧС РФ, Министерства

здравоохранения и социального развития РФ и Минфина РФ

от 8 декабря 2006 г. N 728/832/166н "Об утверждении Порядка

и условий оформления и выдачи удостоверения гражданам,

получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,

связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской

катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской

катастрофы".

   Даю согласие (несогласие) на обработку и использование своих

персональных данных при оформлении и выдаче мне удостоверения

инвалида вследствие чернобыльской катастрофы.

   Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу

удостоверения инвалида вследствие чернобыльской катастрофы

(выезд за пределы города Севастополя на постоянное место

жительство) обязуюсь письменно известить о них Управление в

течение месяца со дня наступления соответствующего обстоятельства.

______________(дата)                      ______________(подпись)