Приложение 3д. Заявление о выдаче дубликата удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС нового образца

Приложение 3д
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

                                __________________________________

                                  (наименование управления куда,

                                    подается заявление)

                                __________________________________

                                        (ФИО полностью)

                                __________________________________

                                    адрес по месту жительства

                                 (на основании записи в паспорте)

                                __________________________________

                                     (адрес по месту пребывания)

                                __________________________________

                                  (адрес фактического проживания)

                                Паспорт: серия ______N____________

                                Кем выдан_________________________

                                Дата выдачи______ Телефон_________

                                                       (заявителя)

                            Заявление

   Прошу выдать дубликат удостоверения участника ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в_____________________

(указать годы) нового образца взамен удостоверения серии__________

N______________ от_______________ выданного_______________________

__________________________________________________________________

которое___________________________________________________________

            (указать обстоятельства утери, порчи и т.д.).

   Документы, подтверждающие непосредственное участие в ликвидации

последствий катастрофы на ЧАЭС в 30-ти километровой зоне прилагаю.

   Даю согласие (несогласие) на обработку и использование своих

персональных данных при оформлении и выдаче мне удостоверения

участника ЛПК на Чернобыльской АЭС.

   Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу

удостоверения участника ЛПК на Чернобыльской АЭС (выезд за пределы

города Севастополя на постоянное место жительство) обязуюсь

письменно известить о них в течение месяца со дня наступления

соответствующего обстоятельства.

__________________(дата)             ____________________(подпись)