Приложение 3и. Заявление о включении заявителя в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и направлении документов в МЧС России для оформления удостоверения единого образца

Приложение 3и
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

                                __________________________________

                                  (наименование управления куда,

                                    подается заявление)

                                __________________________________

                                        (ФИО полностью)

                                __________________________________

                                    адрес по месту жительства

                                 (на основании записи в паспорте)

                                __________________________________

                                     (адрес по месту пребывания)

                                __________________________________

                                  (адрес фактического проживания)

                                Паспорт: серия ______N____________

                                Кем выдан_________________________

                                Дата выдачи______ Телефон_________

                                                       (заявителя)

                              Заявление.

   Прошу включить меня в реестр учета граждан, подвергшихся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне и направить документы в МЧС России для

оформления удостоверения единого образца, т.к. в период

_______________________________________________________________

я проживал (ла) в______________________________________________

_______________________________________________________________

        (указать населенный пункт, край, район, область)

   Даю согласие (несогласие) на обработку и использование своих

персональных данных при оформлении и выдаче мне удостоверений

единого образца гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне.

   Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу

удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне (выезд за пределы города Севастополя

на постоянное место жительства) обязуюсь письменно известить

о них Управление в течение месяца со дня наступления

соответствующего обстоятельства

_______________(дата)                ________________(подпись)