Приложение 3е. Заявление о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС посмертно

Приложение 3е
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

                                __________________________________

                                  (наименование управления куда,

                                    подается заявление)

                                __________________________________

                                        (ФИО полностью)

                                __________________________________

                                    адрес по месту жительства

                                 (на основании записи в паспорте)

                                __________________________________

                                     (адрес по месту пребывания)

                                __________________________________

                                  (адрес фактического проживания)

                                Паспорт: серия ______N____________

                                Кем выдан_________________________

                                Дата выдачи______ Телефон_________

                                                       (заявителя)

                             Заявление.

   Прошу выдать удостоверение участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в (указать год участия) посмертно

на имя умершего (дата смерти).

   К заявлению прилагаю следующие документы (копии):

   1. Паспорт;

   2. Свидетельство о смерти;

   3. Свидетельство о браке;

   4. Удостоверение о праве на меры социальной поддержки;

   Даю согласие (несогласие) на обработку и использование своих

персональных данных при оформлении и выдаче мне удостоверения

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

   Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу

гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС (выезд за пределы города Севастополя на

постоянное место жительство) обязуюсь письменно известить о них

Управление в течение месяца со дня наступления соответствующего

обстоятельства.

__________________(дата)              ________________(подпись)