Приложение 3з. Заявление о выдаче дубликата специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 3з
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

                                __________________________________

                                  (наименование управления куда,

                                    подается заявление)

                                __________________________________

                                        (ФИО полностью)

                                __________________________________

                                    адрес по месту жительства

                                 (на основании записи в паспорте)

                                __________________________________

                                     (адрес по месту пребывания)

                                __________________________________

                                  (адрес фактического проживания)

                                Паспорт: серия ______N____________

                                Кем выдан_________________________

                                Дата выдачи______ Телефон_________

                                                       (заявителя)

                              Заявление.

   Прошу выдать дубликаты специального удостоверения единого

образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС взамен удостоверений: серии______

N__________ от___________ г.,

серии________ N__________ от__________ г.,

серии________ N__________ от__________ г.,

серии________ N__________ от__________ г., выданных_______________

__________________________________________________________________

С_________________________________________________________________

              (указать период проживания в зоне)

проживал(ла) в____________________________________________________

__________________________________________________________________

                  (указать населенный пункт).

   Документы, подтверждающие факт проживания в зоне, подвергшейся

радиоактивному загрязнению, прилагаю.

   Специальное удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

прошу выдать также членам моей семьи:

   Даю согласие (несогласие) на обработку и использование своих

персональных данных при оформлении и выдаче мне специального

удостоверения единого образца, как гражданину, подвергшемуся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

____________________(дата)               ________________(подпись)