Приложение N 4. Заключение врача об обеспечении полноценным питанием

Приложение N 4
Утверждено приказом
Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 30.05.2016 N 643

Наименование медицинской организации_____________________________

_________________________________________________________________

                           Заключение

           врача об обеспечении полноценным питанием

______________                                     N_____________

    (дата)

Принято в отношении:

беременной женщины_______________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

кормящей матери__________________________________________________

                      (фамилия, имя. отчество, дата рождения)

ребенка в возрасте до трех лет___________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающей (его) по адресу:_____________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________,

Диагноз:_________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Имеет медицинские показания по обеспечению полноценным питанием:

с____________201___г. по____________201___г.

Подпись врача:

____________________                        _____________________

      (подпись)                             (расшифровка подписи)

Печать организации здравоохранения