Приложение N 3. Форма заявления беременной женщины, кормящей матери, а также одного из родителей ребенка в возрасте до трех лет, либо лица их заменяющего, для получения полноценного питания по заключению врача

Приложение N 3
Утверждено приказом
Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 30.05.2016 N 643

Форма заявления
беременной женщины, кормящей матери, а также одного из родителей ребенка в возрасте до трех лет, либо лица их заменяющего, для получения полноценного питания по заключению врача

________________________________________________________________

________________________________________________________________

    (должность. Ф.И.О. руководителя медицинского учреждения)

                          Заявление

Я,_____________________________________________________________,

________________________________________________________________

(Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного из

  родителей детей в возрасте до трех лет, либо лица

                       их заменяющего)

прошу выдать полноценное питание по заключению врача

________________________________________________________________

________________________________________________________________

    (указать "кого", год рождения, адрес места жительства)

Заключение врача (оригинал) от______________N____ прилагается.

"___"__________ 20____г.                    ____________________

(дата подачи заявления)                      (Подпись заявителя)