Приложение N 4. Заявление о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 6 октября 2017 г. - Приказ Службы по экологическому и технологическому надзору Республики Крым (Крымтехнадзор) от 6 октября 2017 г. N 505

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по регистрации опасных производственных
объектов в государственном реестре
опасных производственных объектов,
утвержденному приказом Крымтехнадзора
от 6 октября 2017 г. N 505
(с изменениями от 6 октября 2017 г.)

                                                         (форма)

N____________________

"___"________ 20__ г.

                                            В Службу по экологическому и

                                                технологическому надзору

                                                         Республики Крым

                                 Заявление

       о переоформлении (выдаче дубликата) (1) свидетельства о

            регистрации в государственном реестре опасных

                      производственных объектов

Заявитель

Юридическое лицо

Полное наименование ____________________________________________________

Сокращенное наименование _______________________________________________

Фирменное наименование _________________________________________________

Адрес места нахождения _________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

             (согласно документу, выданному налоговым органом)

Должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица

________________________________________________________________________

Контактные данные:

Почтовый адрес _________________________________________________________

Телефон _____________________________, факс ____________________________

Адрес электронной почты ________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения

________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность _____________________________

Адрес места жительства _________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

             (согласно документу, выданному налоговым органом)

Контактные данные:

Почтовый адрес _________________________________________________________

Телефон ______________________________, факс ___________________________

Адрес электронной почты ________________________________________________

  Прошу переоформить (выдать дубликат) (2) свидетельство (свидетельства)

о   регистрации   в  государственном  реестре  опасных  производственных

объектов, выданное (выданного)

________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Ростехнадзора)

________________________________________________________________________

         (наименование опасного производственного объекта)

в связи с ______________________________________________________________

           (исправление допущенных технических ошибок и (или) опечаток)

_______________________ ________________________ "___"__________ 20__ г.

 (подпись руководителя         (Ф.И.О.)

       заявителя)

                     М.П.

_________________________

(1) Указать нужное

(2) Указать нужное