Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по обеспечению работников
государственных и муниципальных
учреждений Республики Крым
путевками на санаторно-курортное лечение

                          В Департамент (управление) труда

                          и социальной защиты населения в

                          _______________________________________

                          муниципальном районе (городском округе)

                          Республики Крым

                          от работника___________________________

                          _______________________________________

                                  (наименование учреждения)

                          ______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

                          паспорт серии________N____________

                          кем выдан______________________________

                          дата выдачи___________________________,

                          проживающего(ей) по адресу:____________

                          ______________________________________,

                          телефон_______________________________,

                          e-mail:_______________________________,

                             Заявление

Прошу выделить мне путевку в санаторий___________________________

                                             (наименование)

на______________20___года согласно медицинской справке для

    (месяц)

получения путевки по форме N 070/у.

Период последней путевки на санаторно-курортное лечение с

"__"_____________20__года по "__"_____________20_____год

________________________________________________________________.

      (указать на каких условиях предоставлялась путевка на

                   санаторно-курортное лечение)

С условиями о порядке обеспечения путевками на санаторно-

курортное лечение ознакомлен(а). В случае получения бесплатной

путевки или путевки на льготных условиях в другой организации или

за счет другого источника финансирования после подачи данного

заявления обязуюсь сообщить.

К заявлению прилагаю:

1. Ксерокопию документа, удостоверяющего личность.

2. Справку для получения путевки по форме N 070/у (действительна

в теч