Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по обеспечению работников
государственных и муниципальных
учреждений Республики Крым
путевками на санаторно-курортное лечение

                          В Департамент (управление) труда

                          и социальной защиты населения в

                          _______________________________________

                          муниципальном районе (городском округе)

                          Республики Крым

                          от работника___________________________

                          _______________________________________

                                  (наименование учреждения)

                          ______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

                          паспорт серии________N____________

                          кем выдан______________________________

                          дата выдачи___________________________,

                          проживающего(ей) по адресу:____________

                          ______________________________________,

                          телефон_______________________________,

                          e-mail:_______________________________,

                             Заявление

Прошу выделить мне путевку в санаторий___________________________

                                             (наименование)

на______________20___года согласно медицинской справке для

    (месяц)

получения путевки по форме N 070/у.

Период последней путевки на санаторно-курортное лечение с

"__"_____________20__года по "__"_____________20_____год

________________________________________________________________.

      (указать на каких условиях предоставлялась путевка на

                   санаторно-курортное лечение)

С условиями о порядке обеспечения путевками на санаторно-

курортное лечение ознакомлен(а). В случае получения бесплатной

путевки или путевки на льготных условиях в другой организации или

за счет другого источника финансирования после подачи данного

заявления обязуюсь сообщить.

К заявлению прилагаю:

1. Ксерокопию документа, удостоверяющего личность.

2. Справку для получения путевки по форме N 070/у (действительна

в течение 12 месяцев с момента выдачи).

3. Документы, подтверждающие доходы каждого члена семьи за

последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления.

4. Справку о составе семьи.

5. Справку, подтверждающую место работы, копию трудовой книжки.

6. Согласие совершеннолетних членов семьи на обработку

персональных данных.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на

обработку, в том числе сбор, уточнение, использование, передачу

персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, в системе

информационного обмена, в целях обеспечения меня путевкой.

Согласен на получение информации (уведомления), в том числе о

предоставлении (отказе в предоставлении) путевки на санаторно-

курортное лечение,____________________________________________.

                  (письменно, по телефону, электронной почтой)

В случае изменения номера телефона либо электронного адреса

обязуюсь сообщить дополнительно.

Дата ________________                 подпись__________________