Приложение N 5. Наградной лист для награждения знаком отличия "За заслуги перед Севастополем"/присвоения почетного звания

Приложение N 5

Утверждено
Указом Губернатора
города Севастополя
от 25.07.2017 N 42-УГ

                     Форма наградного листа

                          Наградной лист

      для награждения знаком отличия "За заслуги перед

       Севастополем"/присвоения почетного звания

1 .Фамилия имя, отчество ___________________________________________

____________________________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

                          (полное наименование организации (органа)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Пол ____________________

4. Дата рождения ___________________________________________________

                         (число, месяц, год)

5. Гражданство _____________________________________________________

6. Место рождения __________________________________________________

                    (республика, край, область, округ, город,

                         район, поселок, село, деревня)

____________________________________________________________________

7. Образование _____________________________________________________

              (вид образования и специальность, наименование

____________________________________________________________________

           образовательной организации, год окончания обучения)

8. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами

награжден(а) и даты награждений, иные поощрения ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Адрес места регистрации, адрес фактического проживания __________

____________________________________________________________________

10. Контактный телефон _____________________________________________

11. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли ___________

Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

12. Трудовая и служебная деятельность (включая обучение в

образовательных организациях, военную и иную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

Сведения в п. 12 соответствуют данным трудовой книжки

___________________________________________________________________

    (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой

            службы предприятия, учреждения, организации)

М.П.

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

к награждению (при представлении к очередной награде указываются

заслуги с момента предыдущего награждения)

Кандидатура ______________________ к присвоению ____________________

    (фамилия, инициалы награждаемого) (наименование почетного звания)

рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета

или собранием участников ___________________________________________

                              (наименование организации)

протокол N _______________ от "__" ______________ 20___ г.

Руководитель организации          Председательствующий на общем

                                 собрании коллектива организации,

                                  совета или собрании участников

_________________________         ____________________________

    (фамилия, инициалы)                  (фамилия, инициалы)

_________________________         ____________________________

         (подпись)                          (подпись)

М.П.

"___" _____________ 20____ г.

                          Согласовано:

Руководитель исполнительного органа

государственной власти города Севастополя

________________  ______________  ___________________

    (должность)       (подпись)         (ФИО)

М.П.

"___" _____________ 20____ г.

Заместитель Губернатора -

Председателя Правительства

Севастополя                   _________________  _________________

                                   (подпись)           (ФИО)

"___" _____________ 20____ г.