Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту

                          В Департамент по имущественным и

                          земельным отношениям города Севастополя

                          от_____________________________________

                              (Фамилия, имя, отчество - для

                              индивидуального предпринимателя

                          _______________________________________

                           наименование - для юридического лица)

                           проживающего (находящегося) по адресу:

                          _______________________________________

                          _______________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего

                          _______________________________________

                              личность - для индивидуального

                          _______________________________________

                               предпринимателя ИНН ОГРН -

                          _______________________________________

                                 для юридического лица)

                          _______________________________________

                           (номер контактного телефона, адрес

                                электронной почты, факса)

                           Заявление

Прошу прекратить делопроизводство и возвратить ранее

представленный пакет документов согласно приложенной расписке в

получении документов по заявлению от__________г N______________

(АИС МФЦ).

"___"_____________ 20__г.____________________ /________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___"_____________ 20__г.____________________ /________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично________________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано _____________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество законною представителя заявителя)

________________________________________________________________,

(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

               законного представителя заявителя)

проживающим (щей)_______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании______

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности)

"___"_____________ 20__г.____________________ /________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя внесенной в настоящее

заявление, подтверждаю.

____________________________________________ /___________________/

      (подпись должностного лица,           (расшифровка подписи )

         принявшего заявление)

вх.N_________________от____________________20____г.

       (номер и дата регистрации заявления)

Директор Государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в городе Севастополе"

С.И. Ткаченко