Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
.к Положению о приёмочной комиссии
по приемке в эксплуатацию помещений
после переустройства и (или)
перепланировки на территории
города Севастополя

                                      Департамент архитектуры

                                      и градостроительства

                                      города Севастополя

                                      от ___________________________

                                      проживающего (ей)/находящегося

                                      по адресу : __________________

                                      ______________________________

                                      паспорт серия _____ N ________

                                      выдан ________________________

                                      ______________________________

                                      ИНН (для юридического лица)

                                      ______________________________

                                      контактный телефон

                                      ______________________________

                                      адрес электронной почты

                                      ______________________________

                          Заявление

     Прошу оформить акт приемочной комиссии после __________________

____________________________________________________________________

    (указать нужное: переустройства и (или) перепланировки)

помещения, расположенного по адресу: _______________________________

___________________________________________________________________.

Работы по ___________________________________ выполнены на основании

        (переустройству и (или) перепланировке)

____________________________________________________________________

    (указываются реквизиты решения о согласования переустройства

      и (или) перепланировки жилого помещения или уведомления о

 переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение)

Результат рассмотрения данного заявления, оформленный в письменном виде,

прошу направить мне (необходимое отметить):

- посредством простого почтового             /------\

  отправления                                |      |

                                             \------/

- направить на адрес                         /------\

  электронной почты                          |      |

                                             \------/

- выдать лично                               /------\

                                             |      |

                                             \------/

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа.

"__" __________ 20___ г.     _________________/___________________/

                          (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

.______________________________________________ /_________________/

         (подпись должностного лица,          (расшифровка подписи)

            принявшего заявление )

______________________________________ получил: /_________________/

      (указать нужное: Акт,                  (подпись, расшифровка

        отказ в выдаче акта)                        подписи)