Приложение

Приложение
к приказу Главного управления
потребительского рынка и
лицензирования Севастополя
от 10 августа 2017 г. N 31-П

Приложение N 5

Утверждена
приказом Главного управления
потребительского рынка и
лицензирования Севастополя
от 25.04.2017 N 12-П

(в редакции приказа Главного
управления потребительского
рынка и лицензирования Севастополя
от 10 августа 2017 г. N 31-П

              Форма заявления о заключении договора

        на размещение нестационарного торгового объекта

       на земельном участке, находящемся в собственности

           города Севастополя, без проведения торгов

                                                Главное управление

                                            потребительского рынка

                                      и лицензирования Севастополя

                            Заявление

               о заключении договора на размещение

       нестационарного торгового объекта на земельном участке,

                  находящемся в собственности

             города Севастополя, без проведения торгов

Заявитель, ______________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________

         (при наличии) руководителя юридического лица/

_________________________________________________________________

               фамилия, имя и отчество (при наличии)

_________________________________________________________________

      индивидуального предпринимателя, подающего заявление)

_________________________________________________________________

                          (ОГРН, ИНН)

_________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства

_________________________________________________________________

    (пребывания) в Российской Федерации - физического лица)

просит на основании подпункта ___ пункта 11.1 Положения о порядке

заключения договора на размещение нестационарного торгового

объекта на земельном участке, находящемся в собственности

города Севастополя, утвержденного постановлением Правительства

Севастополя от 09.11.2015 N 1030-ПП (далее - Положение),

заключить без проведения торгов договор на размещение

нестационарного торгового объекта (далее - НТО" относительно

следующего места размещения НТО в соответствии со схемой

размещения НТО на территории города Севастополя, утвержденной

постановлением Правительства Севастополя от 09.11.2015 N 1030-ПП

(далее - Схема):

1.	Номер места размещения НТО в Схеме:
2.	Сведения об адресном ориентире места размещения НТО:
	район города Севастополя
	населенный пункт и его наименование (при наличии)
	улица (проспект и т.п.) и наименование улицы (проспекта и т.п.)
	дом (владение и т.п.), его номер (при наличии номер корпуса)
3.	Дополнительная информация о месте размещения НТО (при наличии):
4.	Площадь места размещения НТО:		______________ м2
5.	Тип НТО:
6.	Специализация НТО:
7.	Период функционирования НТО:

на срок _______________________________________________________

Сведения о постановке торгового объекта на государственный

кадастровый учет (отметить нужное):

/--\

|  | торговый объект зарегистрирован в Едином государственном

\--/ реестре недвижимости

/--\

|  | торговый объект не зарегистрирован в Едином

\--/ государственном реестре недвижимости

При направлении корреспонденции средствами почтовой связи

заявитель просит направлять ее по почтовому адресу: ___________

_______________________________________________________________

Заявитель подтверждает, что несет риск последствий неполучения

юридически значимых сообщений, поступивших по указанному адресу,

а также риск отсутствия по этому адресу своего представителя.

Контактные данные заявителя:

номер телефона, факса (при наличии) ___________________________

адрес электронной почты (при наличии) _________________________

Приложение: (перечень прилагаемых документов, указать нужное)*:

/--\

|  | копии учредительных документов на ____ л.

\--/ (для юридического лица)

/--\ заявление об отсутствии решения о ликвидации заявителя -

|  | юридического лица, об отсутствии решения арбитражного суда

\--/ о признании заявителя несостоятельным (банкротом)

     и об открытии конкурсного производства, об отсутствии

     решения о приостановлении деятельности заявителя в порядке,

     предусмотренном Кодексом Российской Федерации

     об административных правонарушениях на ____ л.

/--\ заявление о соответствии (несоответствии) заявителя

|  |  условиям отнесения к субъектам малого и среднего

\--/ предпринимательства в соответствии со статьей 4

     Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии

     малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"

     на _____ л.

/--\ копии второй и третьей страницы паспорта заявителя,

|  | а также страницы со сведениями о месте жительства /

\--/                    иной документ,

                      (оставить нужное)

     подтверждающий место жительства в городе Севастополе

                   не менее двух последних лет

                    (в случае замены паспорта)

             (для индивидуального предпринимателя)

     последних лет ________ л.

при подаче заявления в соответствии с подпунктом 1 пункта 11.1

Положения, относительно мест, определенных Схемой как места,

предназначенные для размещения НТО инвалидами, зарегистрированными

в качестве индивидуальных предпринимателей в городе Севастополе,

и общественными организациями инвалидов, осуществляющими деятельность

в городе Севастополе)****

/--\ копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности

|  | на _______ л.

\--/

       (для индивидуального предпринимателя при подаче заявления

          в соответствии с подпунктом 1 пункта 11.1 Положения,

            относительно мест, определенных Схемой как места,

              предназначенные для размещения НТО инвалидами,

     зарегистрированными в качестве индивидуальных предпринимателей

     в городе Севастополе, и общественными организациями инвалидов,

            осуществляющими деятельность в городе Севастополе)****

/--\ списочный состав членов общественной организации инвалидов

|  | на _______ л.

\--/    (для юридического лица при подаче заявления в соответствии

          с подпункта 1 пункта 11.1 Положения, относительно мест,

      определенных Схемой как места, предназначенные для размещения

       НТО инвалидами, зарегистрированными в качестве индивидуальных

           предпринимателей в городе Севастополе, и общественными

           организациями инвалидов, осуществляющими деятельность

                             в городе Севастополе)****

/--\ копии справок, подтверждающих факт установления инвалидности

|  | членов общественной организации инвалидов, на _____ л.

\--/          (для юридического лица при подаче заявления

            в соответствии с подпунктом 1 пункта 11.1 Положения,

             относительно мест, определенных Схемой как места,

              предназначенные для размещения НТО инвалидами,

     зарегистрированными в качестве индивидуальных предпринимателей

     в городе Севастополе, и общественными организациями инвалидов,

           осуществляющими деятельность в городе Севастополе)****

/--\ копии документов, подтверждающих наличие у заявителя

|  | в собственности или в аренде объекта недвижимости,

\--/ в котором размещен стационарный объект общественного питания,

     при котором планируется установка открытой площадки, на ___ л.

     (при подаче заявления в соответствии с подпунктом 2 пункта 11.1

           Положения, если права заявителя на указанные здание,

           строение, нежилое помещение не зарегистрированы

           в Едином государственном реестре недвижимости)***

/--\ схема границ предполагаемых к использованию земель

|  | или части земельного участка на кадастровом плане

\--/ территории с указанием координат характерных точек

     границ территории на ____ л.

     (при подаче заявления в соответствии с подпунктом 2 пункта 11.1

                                  Положения)

/--\ письменное согласие иных собственников объекта недвижимости,

|  | в котором размещен стационарный объект общественного питания,

\--/ на размещение заявителем открытой площадки при таком объекте

     общественного питания на _____ л.

   (при подаче заявления в соответствии с подпунктом 2 пункта 11.1

             Положения, если такой объект недвижимости

       находится у заявителя на праве общей собственности)

/--\ письменное согласие иных арендаторов объекта недвижимости,

|  | в котором размещен стационарный объект общественного

\--/ питания, на размещение заявителем открытой площадки при

     таком объекте общественного питания на _____ л.

   (при подаче заявления в соответствии с подпунктом 2 пункта 11.1

                 Положения, если заявитель не является

           единственным арендатором такого объекта недвижимости)

/--\ копия уведомления о начале предоставления услуг общественного

|  | питания на _____ л.**

\--/          (при подаче заявления в соответствии

              с подпунктом 2 пункта 11.1 Положения)

/--\ оригиналы / нотариально заверенные копии договора аренды

|  |                     (оставить нужное)

\--/ земельного участка / договора об установлении сервитута

                         (оставить нужное)

     земельного участка с приложениями на ______ л.

                  (при подаче заявления в соответствии

                   с подпунктом 1 пункта 11.1 Положения)

/--\ оригиналы / нотариально заверенные копии дополнений

|  |               (оставить нужное)

\--/ (изменений) к договору аренды земельного участка / договору

                   (оставить нужное)

     об установлении сервитута земельного участка

     с приложениями на ______ л.

     (при их заключении - при подаче заявления в соответствии

               с подпунктом 3 пункта 11.1 Положения)

/--\ оригинал / нотариально заверенная копия свидетельства о праве

|  |    (оставить нужное)

\--/ на наследство относительно права аренды земельного участка /

     сервитута земельного участка на ______ л.

                          (при наличии)

/--\ оригиналы / нотариально заверенные копии паспорта привязки

|  |                  (оставить нужное)

\--/ временного сооружения с приложениями на ______ л.

  (при подаче заявления в соответствии с подпунктом 4 пункта 11.1

                          Положения)

/--\ заверенная судом копия судебного решения на ______ л.

|  |                  (при наличии)

\--/

/--\ документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление

|  | действий от имени заявителя - юридического лица на ____ л.

\--/               (для юридического лица)

/--\ доверенность / копия доверенности на осуществление действий

|  |          (оставить нужное)

\--/ от имени заявителя на _____ л.

    (в случае если от имени заявителя действует иное лицо)

/--\ копия выписки из Единого государственного реестра

|  | юридических лиц / Единого государственного реестра

\--/ индивидуальных предпринимателей, на ____ л. **

                   (оставить нужное)

/--\ копии документов, подтверждающих отсутствие задолженности

|  | по ранее заключенным Договорам на размещение НТО

\--/ на ____ л. **

/--\ эскиз / рисунок / чертеж / фотография / иное изображение НТО

|  |                     (оставить нужное)

\--/ и (или) элементов благоустройства, планируемых к размещению

     на ______ л. **

Всего на _________ листах.

Заявитель подтверждает достоверность представленной информации

и подлинность прилагаемых к настоящему заявлению документов.

В соответствии с требованиями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим

даю согласие на обработку моих персональных данных.

____________________   _____________   __________________________

    (наименование        (подпись)          (фамилия и инициалы)

должности руководителя

   юридического лица,

индивидуальный предприниматель,

     представитель)

                            М.П. (При наличии)  _________ 20___ г.

                                                  (дата)

Документы принял:

___________________     _________________________________________

     (подпись)                (фамилия, инициалы, должность)

                                           _____________ 20___ г.

                                                (дата)

______________________

Примечание.

* Заявитель может самостоятельно приложить к заявлению

иные документы, которые он считает необходимыми приложить.

** Указанные документы представляются заявителем самостоятельно.

*** Указанный документ представляется заявителем самостоятельно,

если его права на объект недвижимости (здание, строение,

нежилое помещение или их части), в котором размещен стационарный

объект общественного питания, при котором планируется установка

открытой площадки, зарегистрированы в Едином государственном

реестре недвижимости.

**** Указанные документы в случае одновременной подачи заявлений

относительно нескольких мест размещения НТО могут быть приложены

только к заявлению, поданному по одному из мест размещения НТО,

о чем делается отметка в других заявлениях.