Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Симферополя
Республики Крым
от "24" августа 2017 N 2874

Приложение 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальными
общеобразовательными учреждениями
муниципального образования городской
округ Симферополь Республики Крым
муниципальной услуги "Зачисление
детей в муниципальные
общеобразовательные учреждения"

      Заявление родителей (законных представителей) о приеме в

       муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                Директору МБОУ "___________________"

                                              ______________________

                                              ______________________

                                               (Ф.И.О. директора)

                                родителя (законного представителя)

                                Фамилия ____________________________

                                Имя ________________________________

                                Отчество ___________________________

                                Адрес регистрации:

                                Город ______________________________

                                Улица ______________________________

                                Дом _____ корп.______ кв. __________

                                Телефон ____________________________

                                Документ, удостоверяющий личность

                                заявителя

                                серия ________ N __________________,

                                Выдан ______________________________

                                ____________________________________

                                Документ, подтверждающий статус

                                законного представителя:

                                серия ________ N __________________,

                                Выдан ______________________________

                                ____________________________________

                      Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

____________________________________________________________________

                   (дата и место рождения ребенка)

____________________________________________________________________

                     (адрес места жительства ребенка)

в _______ класс ____________________________________________________

                          (наименование образовательной организации)

Окончил(а) _____ классов школы N ________ (При приеме в 1-й класс

не заполняется).

Изучал(а) _______________________________ язык. (При приеме в

1-й класс не заполняется).

С Уставом ___________________________________________ ознакомлен(а).

                   (наименование учреждения)

Информация о родителях:

Отец: ______________________________________________________________

контактный телефон: ________________________________________________

Мать: ______________________________________________________________

контактный телефон: ________________________________________________

Не возражаю против использования и обработки наших персональных

данных. Медицинских противопоказаний для обучения в

общеобразовательном учреждении мой ребенок не имеет ________________

____________________________________________________________________

            (подпись с расшифровкой фамилии заявителя)

"___" _______________ 20____года    _______________________

                                          (подпись)

Заместитель главы администрации - руководитель аппарата администрации города Симферополя

Г.В. Александрова

Заместитель начальника управления образования администрации города

Е.В. Кислицына