Приложение 1. Заявление о назначении материальной помощи

Приложение 1
к Порядку оказания материальной
помощи гражданам, которым
государствами - членами Европейского
союза отказано в установлении пенсий
за стаж, приобретенный на их территориях

                                         Министру труда и социальной

                                         защиты Республики Крым

                                         ___________________________

                                                    (ф.и.о)

                                         от гр. ____________________

                                                (ф.и.о. заявителя и

                                            (или) его представителя)

                                         проживающего (ей) _________

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         тел. ______________________

                           Заявление

     Прошу назначить материальную помощь в связи с отказом _________

______________________________________________ государством - членом

                   (наименование государства)

Европейского союза, являющимся стороной международного договора о

пенсионном обеспечении, выполнять положение этого договора.

     Выплату материальной помощи прошу осуществлять через отделение

почтовой связи _________________________, либо на лицевой (карточный)

                         указать реквизиты

счет ____________________ в банке _________________________________.

                                    (указать наименование банка

                                           и его реквизиты)

     Об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты материальной

помощи (переезд на постоянное место жительство в другой субъект

Российской Федерации или за пределы Российской Федерации,

установления пенсии за стаж, приобретенный на территориях

государства - члена Европейского союза, либо о вступлении в силу

решения национального суда соответствующего государства или

международного суда, утрате гражданства Российской Федерации)

обязуюсь сообщить в пятидневный срок в Министерство труда и

социальной защиты Республики Крым.

Прилагаю следующие документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________________     ________________________

          дата                   подпись заявителя

Заявление зарегистрировано

"___" ______________ 20___ г.

под N _______________

___________________     ____________   ________________________

   должность лица,         подпись         фамилия, инициалы

    принявшего

    документы