Приложение N 2. Заявление об установлении и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения лицам из числа инвалидов с детства и детей-инвалидов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению и
выплате дополнительного
ежемесячного материального
обеспечения лицам из
числа инвалидов с
детства и детей-инвалидов

____________________________________________________________________

       (наименование органа труда и социальной защиты)

                             Заявление

         об установлении и выплате дополнительного ежемесячного

      материального обеспечения лицам из числа инвалидов с детства

                        и детей-инвалидов

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения ___________________________________________________

                             (число, месяц, год)

2. Место рождения __________________________________________________

                  (республика, край, область, населенный пункт)

3. Паспорт _________________________________________________________

                  (наименование, номер и серия документа,

                     кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

5. Адрес места жительства __________________________________________

____________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

6. _________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество одного из родителей (усыновителей,

                     опекунов) ребенка-инвалида)

7. Доверенность на _________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)

____________________________________________________________________

        сведения о доверенности в соответствии с законодательством

                      Российской Федерации

     Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение выплаты дополнительного ежемесячного материального

обеспечения или влияющих на его размер, в течение 5 дней после

наступления этих обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

4. ________________________________________________________________.

5. ________________________________________________________________.

     Выплату дополнительного ежемесячного материального обеспечения

прошу осуществлять в отделении почтовой связи _____________________,

кредитном учреждении _______________________________________________

                       (наименование, N лицевого счета в

                                кредитном учреждении)

____________________       _______________________

     (дата)                  (подпись заявителя)

     Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным

документам.

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение) моих персональных данных. Согласие

действует в течение года. В случае если за один месяц до истечения

срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не

последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

_____________________       ______________________

        (дата)                 (подпись заявителя)

Заявление и документы гражданина(ки)

____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

Принял

_________________   _____________________   ________________________

  (N регистрации)  (дата приема заявления)    (подпись специалиста,

                                             фамилия, имя, отчество)

--------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                      Расписка-уведомление

 Заявление и документы гражданина(ки)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Принял

_________________   _____________________   ________________________

  (N регистрации)  (дата приема заявления)    (подпись специалиста,

                                             фамилия, имя, отчество)