Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки по оплате взноса на
капитальный ремонт общего имущества
собственников помещений в
многоквартирном доме отдельным
категориям граждан, проживающим
на территории города Севастополя"

                                Управление труда и социальной защиты

                                населения ___________________ района

                                города Севастополя

                                от _________________________________

                                                (фамилия)

                                ____________________________________

                                       (имя, отчество (при наличии)

                                проживающего по адресу:

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                        (контактный телефон)

                           Заявление

     Прошу предоставить меры социальной поддержки по оплате взноса

на капитальный ремонт общего имущества собственников помещений в

многоквартирном доме

по категории _______________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________

____________________________________________________________________

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры

социальной поддержки, в т.ч. по членам семьи, имеющим право на

данные меры:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

"___" _____________ 20____ г. _________________

                                  (подпись)

     В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение

условий предоставления мер социальной поддержки (изменение доли

собственности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах

в течение 14 дней с момента их наступления в районное управление

по месту жительства.

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных данных, в т.ч. в электронном виде в целях назначения

мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных

услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи.

"___" ____________ 20____ г.    Подпись _______________________

__________________________________________________________________

                              Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20___ г. N _________

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

     В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение

условий предоставления мер социальной поддержки (изменение доли

собственности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах

в течение 14 дней с момента их наступления в районное

управление по месту жительства.

"___" ______________ 20___ г. Специалист _____________________