Приложение N 2. Форма технического паспорта

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Республики
Крым от ____ N ___

                        Форма технического паспорта

Территориальное управление здравоохранением (республика,

 край, область, город) ______________________________________

ЛПУ (краткое наименование) ___________________________________

Кабинет (номер, отделение, этаж) _______________________________

           Технический паспорт (номер, год пересмотра)

           рентгенодиагностического кабинета с аппаратом

          _________________________________________________

Главный внештатный специалист министерства здравоохранения

Республики Крым но лучевой и инструментальной диагностике __________

Срок действия паспорта до __________________________________________

Подпись руководителя группы радиационного контроля _________________

Дата _______________________________________________________________

                             г. Симферополь 20 ____ г.

Технический паспорт

1. Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                             (полное наименование)

Ведомственная принадлежность _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель ЛПУ ___________________________________________________

                        (должность, фамилия,  имя,  отчество)

Телефон/факс _______________________________________________________

Назначение кабинета ________________________________________________

____________________________________________________________________

(рентгенодиагностика, стоматология, флюорография, рентгеноскопия и др.)

2. Размещение кабинета

Здание (ЛПУ, пристройка, жилое)___________________________________

Количество этажей _______________________________________________

Корпус, отделение ________________________________________________

3. Составные части паспорта

Технологический проект согласован с ________________________________

                                 N ______ от"___ "_________ 20 ___ г.

Акт приемки кабинета в эксплуатацию N ______ от ____ "__" _____ 20_г.

Протокол технического контроля N ____ от  "_" _____________20 _ г.

Протокол контроля эксплуатационных параметров

                                N _____ от "_" ____________ 20 __ г.

Протокол радиационного (дозиметрического) контроля

                                 N ___ от "_"___________ 20 ___ г.

Дополнительные документы ____________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Технологический проект согласован с _________________________________

_______________________________ N ______ от"___" __________ 20 __ г.

Акт приемки кабинета в эксплуатацию N __ от "_" _________ 20 _ г.

Протокол технического контроля N _______ от "_" _________20 _ г.

Протокол контроля эксплуатационных параметров

                                 N ____ от "_" _________ 20 _ г.

Протокол радиационного (дозиметрического) контроля

                                N _______ от "___"  _______ 20 __ г.

Дополнительные документы _________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. План помещений рентгеновскою кабинета и схема размещения

 и нем основного и защитного оборудования

5. Помещения, смежные с процедурной кабинета (см. план кабинета)

за стеной А __________________________________________________________

за стеной Б __________________________________________________________

за стеной В __________________________________________________________

за стеной Г __________________________________________________________

под процедурной _________________________________________________________

над процедурной _____________________________