Приложение N 2. Форма технического паспорта

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Республики
Крым от ____ N ___

                        Форма технического паспорта

Территориальное управление здравоохранением (республика,

 край, область, город) ______________________________________

ЛПУ (краткое наименование) ___________________________________

Кабинет (номер, отделение, этаж) _______________________________

           Технический паспорт (номер, год пересмотра)

           рентгенодиагностического кабинета с аппаратом

          _________________________________________________

Главный внештатный специалист министерства здравоохранения

Республики Крым но лучевой и инструментальной диагностике __________

Срок действия паспорта до __________________________________________

Подпись руководителя группы радиационного контроля _________________

Дата _______________________________________________________________

                             г. Симферополь 20 ____ г.

Технический паспорт

1. Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                             (полное наименование)

Ведомственная принадлежность _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель ЛПУ ___________________________________________________

                        (должность, фамилия,  имя,  отчество)

Телефон/факс _______________________________________________________

Назначение кабинета ________________________________________________

____________________________________________________________________

(рентгенодиагностика, стоматология, флюорография, рентгеноскопия и др.)

2. Размещение кабинета

Здание (ЛПУ, пристройка, жилое)___________________________________

Количество этажей _______________________________________________

Корпус, отделение ________________________________________________

3. Составные части паспорта

Технологический проект согласован с ________________________________

                                 N ______ от"___ "_________ 20 ___ г.

Акт приемки кабинета в эксплуатацию N ______ от ____ "__" _____ 20_г.

Протокол технического контроля N ____ от  "_" _____________20 _ г.

Протокол контроля эксплуатационных параметров

                                N _____ от "_" ____________ 20 __ г.

Протокол радиационного (дозиметрического) контроля

                                 N ___ от "_"___________ 20 ___ г.

Дополнительные документы ____________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Технологический проект согласован с _________________________________

_______________________________ N ______ от"___" __________ 20 __ г.

Акт приемки кабинета в эксплуатацию N __ от "_" _________ 20 _ г.

Протокол технического контроля N _______ от "_" _________20 _ г.

Протокол контроля эксплуатационных параметров

                                 N ____ от "_" _________ 20 _ г.

Протокол радиационного (дозиметрического) контроля

                                N _______ от "___"  _______ 20 __ г.

Дополнительные документы _________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. План помещений рентгеновскою кабинета и схема размещения

 и нем основного и защитного оборудования

5. Помещения, смежные с процедурной кабинета (см. план кабинета)

за стеной А __________________________________________________________

за стеной Б __________________________________________________________

за стеной В __________________________________________________________

за стеной Г __________________________________________________________

под процедурной _________________________________________________________

над процедурной ________________________________________________________

6. Состав и площадь помещений кабинета

Наименование	Площадь, м2	Высота, м	Пол	Состояние (стен и перекрытий)
1. Процедурная
2. Комната управления
3. Фотолаборатория
4. Кабинет врача
5. Комната
6. Бариевая кухня
7. Уборная
8.

7. Рентгеновские аппараты и специальное рентгеновское оборудование

Изделие, изготовитель	Рабочие места	Заводской номер	Наличие УРИ	Год
				выпуска	монтажа

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

9. Состояние заземления кабинета

Вид заземления	заземляющий		Сопротивления, Ом	Дата проверки
	Материал	Сечение
Контурное	Сталь	25X4,0	0,0	требование

10. Устройства радиационной защиты

Наименование	Свинцовый эквивалент	Количество
1. Большая защитная ширма
2. Малая защитная ширма
3. Защитный фартук врача
4. Защитные перчатки
5. Защитный жилет
6. Защитная юбочка
7. Защитные очки
8. Защитный воротничок
9. Защитные пластины

11. Вычислительная техника

Наименование	Тип	Количество Состояние
Персональный компьютер
Цифровая память
Средства измерения

12. Противопожарная безопасность

Наименование	Тип	Количество	Срок годности
1. Огнетушитель углекислотный	ОУ-5

13. Метод контроля лозовых нагрузок: персонала пациентов

_________________________________________________________

14. Примечание __________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

15. Хранение рентгеновского архива ______________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________