Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидий

Приложение N 1
к приказу Департамента
от 08.09.2017 N 201

                                 В Департамент сельского

                                 хозяйства города Севастополя

                                 г. Севастополь, ул. Репина, 18

                                 от ____________________________

                         Заявление 

                 о предоставлении субсидий

Прошу предоставить в соответствии с Порядком предоставления

 субсидий на поддержку сельскохозяйственных товаропроизводителей

 в отрасли животноводства, утвержденным постановлением

Правительства Севастополя от 16.02.2017 N 131-ПП, в рамках

реализации мероприятия, направленного на возмещение части

затрат за прирост, приобретение и сохранение

сельскохозяйственных животных подпрограммы 1 "Развитие отраслей

агропромышленного комплекса" государственной программы города

Севастополя "Развитие сельскохозяйственного,

рыбохозяйственного и агропромышленного комплексов города

Севастополя" на 2017 - 2022 годы, утвержденной

 постановлением Правительства Севастополя от 17.11.2016 N 1092-ПП,

субсидию на возмещение части затрат за прирост,

приобретение и сохранение сельскохозяйственных животных

(коров и свиноматок); в сумме ____________ руб. ______ коп.

____________________________________________________________

                  (сумма прописью)

 Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование _________________________________________

2. Юридический адрес ___________________________________________

________________________________________________________________

3. Почтовый адрес ______________________________________________

________________________________________________________________

     (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

4. Телефон, факс ______________________________________________

5. Адрес электронной почты _____________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________________

7. ИНН _________________________________________________________

8. КПП _________________________________________________________

9. ОКТМО _______________________________________________________

10. ОКПО _______________________________________________________

11. Наименование банка (подразделения федерального казначейства)

12. Расчетный (лицевой) счет ___________________________________

13. Корреспондетский счет ______________________________________

14. ИНН банка (подразделения федерального казначейства) _________

15. БИК банка (подразделения федерального казначейства)

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования

 средств автоматизации, обработку персональных данных в

соответствии с Федеральным законом Российской Федерации

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и

иным законодательством Российской Федерации и города Севастополя.

Все условия, необходимые для предоставления субсидии выполнены.

Подтверждаю, что, по состоянию на "__" ___________________

отсутствует процесс реорганизации, ликвидации, банкротства

и ограничений на осуществление хозяйственной деятельности.

Подтверждаю, что по состоянию на "___" _____________________

_____________________________________________________________

              (наименование получателя субсидии)

 не является иностранным  юридическим лицом,

 а также российским юридическим лицом,

в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

является государство или территория, включенные в

утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации

перечень государств и территорий, предоставляющих льготный

режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия

 и предоставления информации при проведении финансовых

операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических

лиц, в совокупности превышает 50%.

Подтверждаю, что по состоянию на "___" ___________________

___________________________________________________________

            (наименование получателя субсидии)

отсутствует просроченная  задолженность по возврату

в бюджет города Севастополя  субсидий,

бюджетных инвестиций, предоставленных,

в том числе в соответствии с иными правовыми актами,

и иная просроченная задолженность перед бюджетом

города Севастополя.

Сообщаю, что по состоянию на "____" ______________________

___________________________________________________________

              (наименование получателя субсидии)

находится на ____________________________________________

системе налогообложения.

Уведомлен о том, что в случае выявления несоблюдения

индикаторов целевых показателей и условий предоставления

субсидии, установления факта представления ложных сведений

в целях получения субсидии обязан возвратить полученную

субсидию в доход бюджета в течение 20 рабочих дней со

дня получения от уполномоченного органа уведомления

о возврате субсидии. Документы на ____ листах прилагаются.

_____________________  "__" ________________ 20 ___ г.

   (Ф.И.О., подпись)      (дата представления заявки)

М.П.

_____________________  "__" _________________ 20 __ г.

  (Ф.И.О., подпись) (дата приема заявки)