Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 3
к административному регламенту
"Выдача заключения о возможности
временной передачи ребенка (детей),
находящихся в организациях для
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи
совершеннолетних граждан, постоянно
проживающих на территории
Российской Федерации"

                       Герб Республики Крым

  АДМIНIСТРАЦIЯ           АДМИНИСТРАЦИЯ         КЪЫРЫМ ДЖУМХУРИЕТИ

МIСТА СIМФЕРОПОЛЯ      ГОРОДА СИМФЕРОПОЛЯ     СИМФЕРОПОЛЬ ШЕЭРИНИНЪ

 РЕСПУБЛIКИ КРИМ         РЕСПУБЛИКИ КРЫМ             МЕМУРИЕТИ

___________________________________________________________________

                   ДЕПАРТАМЕНТ ПО ДЕЛАМ ДЕТЕЙ

    ул. Самокиша, 30, г. Симферополь, Республика Крым, 295011,

                    email: sdd@simf.rk.gov.ru

Дата составления акта:

                               Акт

обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на

               территории Российской Федерации

Дата обследования "___"_____________20___г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

работающего в____________________________________________________

            (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности _____________________________________________________

проживающего:____________________________________________________

                        адрес (по месту регистрации)

адрес (по месту пребывания)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает

________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

составляет ________ кв. м, состоит из _____ комнат, размер каждой

комнаты:_____кв. м,____кв. м,_____кв. м. на____этаже в____этажном

доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

проходные, количество окон и прочее)

__________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

______________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)_______________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр,

занятий__________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном

порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

______________________________________________________________

        (характер, взаимоотношений между членами семьи,

______________________________________________________________

  особенности общения с детьми, детей между собой, отношение

      родственников к временной передаче ребенка (детей)

                         в семью и т.д.)

Дополнительные данные обследования

_____________________________________

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории

Российской Федерации

______________________________________________________________

    (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                   конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

________________________________________

__________________________  _____________  ___________________

(руководитель органа опеки    (подпись)          (Ф.И.О.)

     и попечительства)

М.П.

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина