Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление опеки или
попечительства по договору об
осуществлении опеки или попечительства
на возмездных условиях (по
договору о приемной семье)"

		Главе Администрации города
		Симферополя Республики Крым
		от
			(ФИО полностью)
		паспорт:
				(серия, номер, кем и когда выданы)
		адрес проживания:
		адрес регистрации:
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
	Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
	Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным Родителем/патронатным воспитателем
	Прошу передать мне под опеку (попечительство)
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
	Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее
(указывается наличие у гражданина
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличие документов
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
или попечители и т.д.)
Я,							,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
		(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
	копия документа, удостоверяющего личность
	справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние
12 месяцев, иной документ, подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
	выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной документ, подтверждающий
право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение
	копия финансового лицевого счета с места жительства
	справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное
преступление против жизни и здоровья граждан
	медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам
освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)
	копия свидетельства о браке (при наличии)
	письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших
10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, попечителями, приемными родителями)
	справка о соответствии жилых помещений санитарным правилам и нормам
	документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать опекуном,
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (при наличии)
	автобиография

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина