Приложение 4. Заявление (несовершеннолетнего от 14 лет) о даче разрешения на выдачу доверенности от имени несовершеннолетних

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление разрешения на
выдачу доверенности
от имени несовершеннолетних"

                                 Главе Администрации города

                                 Симферополя Республики Крым

                                 Бахареву Г.С.

                                 ___________________________

                                 __________________________,

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 ___________________________

                                 __________________________,

                                 зарегистрированного(ой) по

                                 адресу:

                                 ___________________________

                                 ___________________________

                                 телефон:___________________

                          Заявление

(несовершеннолетнего от 14 лет) о даче разрешения на выдачу

          доверенности от имени несовершеннолетних

Прошу Вас разрешить мне с согласия моих (моего) родителя (ей),

законных (ого) представителей (ля)

______________________________________________________________

           (Ф.И.О. родителей, законного представителя)

выдать доверенность на имя

______________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дата рождения, серия и номер паспорта лица,

        в отношении которого выдается доверенность)

для представления моих интересов при__________________________

______________________________________________________________

  (указать обстоятельства, при которых должно происходить

                представление интересов ребенка)

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

"___"_____________20___ г.       _______________(____________)

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина